2024年5月4日23時許,撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠員工趙某在上夜班時摔傷,被送到撫順礦業(yè)集團總醫(yī)院住院治療。2024年5月16日12時35分,在撫順礦業(yè)集團總醫(yī)院經搶救無效死亡。
2024年5月16日8時30分,撫順縣應急管理局接到撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠員工趙某家屬(女兒趙某)報告:撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠員工趙某在2024年5月4日上夜班時摔傷,現(xiàn)在撫順礦業(yè)集團總醫(yī)院(以下簡稱“撫礦總醫(yī)院”)住院治療。接到報告后,撫順縣應急管理局立即組織人員于5月16日去撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠調查,在調查期間得知趙某在撫礦總醫(yī)院搶救無效于5月16日死亡,調查人員立即返回撫順縣應急管理局,將初步調查情況向領導匯報。
接到報告后,撫順縣人民政府立即組成了由分管安全生產副縣長任組長,撫順縣應急管理局、撫順縣公安局、撫順縣總工會等部門組成的撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠“5·4”事故調查組(以下簡稱“事故調查組”),事故調查組聘請了有關專家參與調查,撫順縣紀委監(jiān)委全程監(jiān)督。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場調查勘查、查閱資料、對相關人員詢問、收集有關物證、書證,查清了事故發(fā)生的經過、原因和應急處置情況,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任人的處理建議、事故防范及整改措施。
現(xiàn)將有關情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故單位概況
名稱:撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠(以下簡稱“福興炭廠”); 經營者:金某;實際控制人:吳某;生產廠長:徐某;類型:個體工商戶;經營場所:遼寧省撫順市撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村;組成形式:個人經營;注冊日期:2003年11月10日;經營范圍:機制炭/板炭*制造(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。統(tǒng)一社會信用代碼: 92210421MAOU8D****。
(二)事故單位生產經營實際情況
事故調查組調查了解到,福興炭廠約在10年前由經營者金某、趙某夫妻與吳某協(xié)商合伙經營(合伙具體時間趙某與吳某沒說清楚),金某家出場地和技術,吳某投資購原料、組織生產、銷售(福興炭廠公章由吳某掌管),利潤按比例分成(吳某說:分紅利潤她占67%,金某家占33%;金某妻子趙某說:商定利潤分紅了,沒有說分紅具體比例;企業(yè)效益不好沒有分過紅,吳某與金某妻子趙某說法一致),吳某、趙某未能向事故調查組提供合伙經營書面協(xié)議。
約五六年前(具體時間趙某與吳某沒說清楚),福興炭廠失火,此后停產。此間,救兵鎮(zhèn)人民政府安監(jiān)辦工作人員幾次到福興炭廠檢查,均看到處于停產狀態(tài)。
2024年4月初(具體時間趙某與吳某沒說清楚)吳某著手恢復生產,聘任徐某任廠長負責日常管理(沒有看到徐某任福興炭廠廠長的聘書或任命文件),經營者金某妻子趙某全權代表金某(趙某說吳某雇她幫助看看進料,月工資2000元)。金某、趙某家與廠區(qū)相連,在出入廠大門處。
2024年4月中旬(具體時間趙某與吳某沒說清楚),福興炭廠開始恢復機制炭生產(恢復生產未告知救兵鎮(zhèn)政府及有關部門)。
二、事故發(fā)生和應急救援情況
(一)事故發(fā)生經過
2024年5月4日夜班,按照福興炭廠工作安排,20時許,5名員工相繼到廠上班,5名員工分別為鏟車司機趙某、制棒工魏某夫妻2人、燒窯工唐某及一名機修工,到廠后他們分別到自己崗位工作了3小時左右。23時許,在生產車間正干活的魏某一回頭看到鏟車司機趙某在他崗位的椅子(平時有空也來這里)上坐著,頭上出血了,問他怎么了,趙某說:摔了一下,腦袋有點迷糊。此時燒窯工唐某也來到生產車間,看到趙某頭上有血也問他:咋的了?趙某說:我也不知道。魏某馬上打電話告訴趙某:趙某(金某表弟,金某舅舅之子)摔了、腦袋出血了,得送醫(yī)院去。
(二)事故救援情況
趙某接到魏某的電話后,立即喊起當晚住在自己家的二女兒金某,讓她開車(黑色本田轎車)到廠房接趙某去醫(yī)院,趙某也去廠房看趙某傷情。當時趙某神志較清醒,還擔心自己身上血污把車弄臟,在眾人勸說下自己上的車,唐某陪同金某送趙某去撫礦總醫(yī)院。
他們走后,趙某給徐某廠長打電話告訴趙某受傷,徐某在撫順市內家里直接去撫礦總醫(yī)院,在急診見到他們,了解基本情況后打電話向吳某報告,吳某轉錢付治療費。
2024年5月5日0時07分,經撫礦總醫(yī)院檢查診斷趙某為閉合性顱腦損傷重型。右額部、顳部 創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫;左顳葉 腦挫傷;創(chuàng)傷性蛛網膜下出血;右 顳骨骨折,右 頂骨骨折,右 蝶骨骨折,右 額骨骨折,右 鎖骨骨折 粉碎性,(右3、4、5) 肋骨骨折,C7右 頸椎橫突骨折,雙 肺挫傷等,住院治療。趙某家屬及福興炭廠徐某廠長雇護工陪護。
2024年5月6日17時04分,撫礦總醫(yī)院醫(yī)師發(fā)現(xiàn):患者意識不清,語言無反應,隨時可能死亡。17時46分,趙某女兒趙某與醫(yī)院確定手術治療。19時40分手術開始,全麻下行“顱內血腫清除,去骨瓣減壓術”,術中診斷:創(chuàng)傷性閉合性硬外膜血腫;創(chuàng)傷性腦疝;腦挫傷。21時51分手術結束,帶氣管插管入ICU。
趙某受傷后送醫(yī)及時,本次事故無次生災害發(fā)生。
(三)事故報告情況
2024年5月16日8時30分,撫順縣應急管理局接到趙某家屬(女兒趙某)報告:撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠員工趙某在2024年5月4日上夜班時摔傷,現(xiàn)在撫礦總醫(yī)院住院治療。
事故發(fā)生后,福興炭廠沒有向撫順縣應急管理局和撫順縣救兵鎮(zhèn)人民政府等部門報告。調查時吳某說,覺得傷情不重就沒報告。
(四)死亡診斷情況
2024年5月16日12時35分,趙某(1972年4月30日生人,身份證號碼:XXXX)臨床死亡。
撫礦總醫(yī)院死亡診斷:右額部、顳部 創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫;左顳葉 腦挫傷;左額部 創(chuàng)傷性硬膜下出血:創(chuàng)傷性蛛網膜下出血;創(chuàng)傷性腦疝;多處損傷;右 顳骨骨折;右 頂骨骨折;右 蝶骨骨折;右 額骨骨折:右 鎖骨骨折 粉碎性;三根肋骨骨折不伴第一肋骨骨折(右3、4、5);胸部損傷;雙 肺挫傷;胸腔積液:左肺下葉背段 肺結節(jié)病(胸膜下小結節(jié));C7右 頸椎橫突骨折;腦外傷后尿崩癥;高血壓;糖尿病;電解質代謝紊亂:脂肪肝;低蛋白血癥;多臟器功能衰竭。
撫礦總醫(yī)院組織了“死亡病例討論”,意見為:“患者診斷明確,治療及時正確,但患者病情危重,雖經積極治療及臨終搶救,仍無法改變預后,患者最終臨床死亡,我們已予患者充分治療,延長患者生命時間”。
事故調查時,調查組告知趙某家屬趙某尸體待“尸檢”后再火化,趙某家屬在沒有進行“尸檢”時,就將趙某尸體火化。
趙某受傷后在撫礦總醫(yī)院住院治療,至2024年5月16日12時35分臨床死亡,撫礦總醫(yī)院死亡診斷趙某死亡原因明確。
三、事故現(xiàn)場勘查調查情況
(一)事故現(xiàn)場勘查情況
事故發(fā)生地點在福興炭廠原料車間,趙某工作是駕駛鏟車鏟運堆放在車間地面的原料(鋸末)投放到料倉,料倉滿了可以休息一會,原料距離料倉最近距離10余米,與原料車間一墻之隔是壓制炭棒生產車間,有門相通。
趙某20時開始工作,23時許事故發(fā)生時工作約3小時,證明此前各方面較正常。調查中唐某說,21時許在車間看到了趙某,還和他嘮了幾句嗑,沒發(fā)現(xiàn)異常,也沒有聞到趙某有酒氣。
趙某受傷后,包括住院期間,趙某、徐某、魏某、唐某等人多次詢問趙某怎么受傷的,趙某只是說摔了,詳細情況一直沒有說清楚。因現(xiàn)場沒有目擊證人,通過現(xiàn)場勘查、調查分析:23時許趙某準備從鏟車上下來時,不慎摔跌到地面(混凝土),受傷后趙某神志尚清醒、能獨立行走,就近走到隔壁生產車間找人求助。
趙某駕駛的鏟車為山東臨工LG933L型鏟車,該鏟車未懸掛道路行駛牌照或廠內機動車牌照。
山東臨工LG933L型鏟車駕駛室門處距離地面高度約1650mm、腳蹬板距離地面高度約1300mm。如在駕駛室門或腳蹬板下車時跌落,加上駕駛人身高(駕駛人下車時通常彎腰屈膝),頭部距離地面應在2米以上,如頭部先著地直接摔跌到混凝土地面,在無任何保護情況下受傷害程度會很重。
福興炭廠未能提供趙某駕駛鏟車在社會道路運行的B2駕駛證或駕駛廠內機動車作業(yè)的特種設備作業(yè)人員證。
(二)事故調查情況
福興炭廠沒有全員安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度及安全操作規(guī)程“牌板上墻”。也未能提供全員安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等文本資料;
福興炭廠未能提供企業(yè)安全生產教育和培訓資料;
福興炭廠未能提供安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制資料及安全檢查和隱患整改記錄;
福興炭廠沒有組織員工上崗前體檢(無體檢報告);
福興炭廠沒有和員工簽訂“勞動合同”或“用工協(xié)議”,員工沒有參加“社保”,吳某說:為員工購買了“人身意外傷害保險”,未能提供相關資料。
2024年5月4日,福興炭廠夜班人員,上班時未看到吳某、徐某等負責人,到廠后分別到自己崗位開始工作。
吳某與金某、趙某夫妻合伙經營,從合伙方式、利潤分成、人員安排、生產組織、原料采購、產品銷售及多人證詞證言,福興炭廠現(xiàn)階段實際主要投資人、管理人、受益人為吳某;金某家享受利潤分成,趙某代表金某(不在家)對福興炭廠生產經營負一定監(jiān)管責任。
四、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失
姓名 | 性別 | 年齡 | 入職時間 | 用工 形式 | 工種 | 受傷部位 | 傷害程度 | 事故類別 |
趙某 | 男 | 52 | 2024.4.3 | 雇傭 | 鏟車 駕駛員 | 頭頸胸腹多部位 | 死亡 | 其他傷害(摔傷) |
損失工作日共計6000天。
直接經濟損失,治療、喪葬、家屬撫恤等費用人民幣共100余萬元。
五、事故原因及性質認定
(一)事故原因
1、直接原因
趙某安全意識不強,“無證”駕駛“無證”車輛,沒有握牢站穩(wěn)、不慎摔跌受傷。
2、間接原因
福興炭廠安排“無證”人員,駕駛“無證”車輛,夜班無專人統(tǒng)一負責安全生產工作,安全生產管理不到位。
(二)事故性質認定
經調查認定,撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠“5·4”一般其他傷害事故是一起生產安全責任事故。
六、責任單位及責任者處理建議
撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠為個體工商戶,發(fā)生一起一般生產安全責任事故,根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》,對相關責任人處罰建議如下:
1、吳某為福興炭廠主要投資人、管理人、受益人,為福興炭廠現(xiàn)階段實際安全生產第一責任人,對福興炭廠安全生產負全面、主要管理責任。對員工安全教育不到位,對企業(yè)安全生產管理不到位,對事故發(fā)生負有主要管理責任。根據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十一條第一款第一項的規(guī)定,建議對其處20000元人民幣罰款的行政處罰。
2、廠長徐某對福興炭廠安全生產負直接管理責任,安全生產管理不到位、員工安全教育培訓不到位。根據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第一款第一項的規(guī)定,建議對其處上一年年度收入(20000元)20%,4000元人民幣罰款的行政處罰。
3、金某(含妻子趙某)作為營業(yè)執(zhí)照所有者,提供營業(yè)執(zhí)照、場地和技術與吳某合伙經營,享受利潤分成,對福興炭廠生產經營負一定監(jiān)管責任。對福興炭廠員工安全教育不到位、安全生產管理不到位、生產安全事故發(fā)生負有一定管理責任。根據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十一條第一款第一項的規(guī)定,建議對其處10000元人民幣罰款的行政處罰。
七、事故防范及整改措施
為認真吸取事故教訓,防止類似事故的發(fā)生,通過對事故的分析,針對存在的問題,提出以下事故防范與整改措施建議:
(一)撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠
1、認真學習《安全生產法》等安全生產相關法律法規(guī)。全面加強安全生產管理,落實好企業(yè)安全生產主體責任。
2、建立健全并落實本單位全員安全生產責任制。
3、制定并實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程。
4、建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。
5、按規(guī)定進行員工安全教育培訓。
6、特種設備廠內機動車輛及駕駛員“辦證”。
7、按規(guī)定組織員工體檢。
8、建立健全安全生產管理基礎資料。
(二)撫順縣救兵鎮(zhèn)人民政府
1、加強對屬地企業(yè)《安全生產法》等法律法規(guī)宣傳教育及典型事故案例的警示教育。
2、加強對屬地生產經營單位的安全生產檢查,及時掌握企業(yè)安全生產實際情況,指導、督促企業(yè)落實好安全生產主體責任。
3、指導、督促撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠落實好事故防范與整改措施。
撫順縣救兵鎮(zhèn)王木村福興炭廠
“5·4”一般身體傷害事故調查組
2024年12月12日